Бориславський міський суд Львівської області

додаток № 5

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ голови

Бориславського міського суду

Львівської області

від 03.12.2012 р. № 43

Форма письмового запиту на інформацію (для фізичних осіб)

Бориславський міський суд Львівської області

м.Борислав, вул. Грушевського, 21

Львівська області

(прізвище, ім’я, по батькові запитувача інформації)

який(яка) мешкає за адресою:

___________________________________________

тел. _______________________________________;

е-mail:______________________________________

ІНФОРМАЦІЙНИЙ ЗАПИТ

Відповідно до статті 34 Конституції України, статей 3, 4, 5, 19, 20 Закону України «Про доступ до публічної інформації», статей 5, 9, 28, 29, 32, 33 Закону України «Про інформацію» прошу надати мені наступну інформацію:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Відповідь на інформаційний запит прошу направити за адресою:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Ознайомлений(а) з вимогами Закону України «Про доступ до публічної інформації» щодо відшкодування фактичних витрат на копіювання та друк копій документів обсягом більше 10 сторінок.

__________________

(підпис)

______________ 20__ року ____________ _____________________________

(дата) (підпис) ( ініціали, прізвище)

Додаток 5